荨麻疹和药疹
山东省临沂卫生学校内儿科教研室
皮肤性病学教案
课程名称 皮肤性病学 撰写时间 2009年1月
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课 次 |
第八次课（2学时） |
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教学内容 |
荨麻疹和药疹 |
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教学目的 |
掌握荨麻疹的病因、临床表现和治疗原则；掌握药疹的定义、引起药疹的常见药物种药疹的诊断及防治 |
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本课内容 学习指导 |
重点：荨麻疹的病因、临床表现；常见引起药疹的药物种类；变态反应性药疹的特点 难点：药疹的临床表现 |
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教学方法 |
多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象 |
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自学内容 |
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教学时间 的分配 |
荨麻疹 0.8学时 药 疹： 1.2学时 |
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课后小结 |
荨麻疹是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损-风团。荨麻疹的病因复杂，大多数患者不能找到确切原因药疹亦称药物性皮炎，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素②解热镇痛类③镇静催眠药及抗癫痫药 ④异种血清制剂及疫苗等⑤中药 |
荨 麻 疹
荨麻疹 (urticaria)是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损-风团。
一、病因 荨麻疹的病因复杂，大多数患者不能找到确切原因。常见的病因如下。
1.食物 以鱼虾、蟹、蛋类最常见
2.药物 许多药物易引起机体的变态反应导致本病，常见的有青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等。
3.感染 包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。
4.物理因素 如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性刺激。
5.动物及植物因素 如昆虫叮咬、荨麻刺激或吸入动物皮屑、羽毛及花粉等。
6.精神因素 如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。
7.内脏和全身性疾病 如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、传染性单核细胞增多症、代谢障碍、内分泌紊乱等，可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。
二、发病机制 有变态反应与非变态反应两种。
(一)变态反应性 多数为I型变态反应，少数为II型或III型。I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原使体内产生IgE抗体，与血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞相结合。
II型变态反应性荨麻疹如输血反应，多见于选择性IgA缺乏患
者。当这些患者接受输血后，产生IgA抗体。再输入血液后即形成免疫复合物，激活补体，产生过敏休克性毒素(anaphylatoxin)及各种炎症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。
III型变态反应引起的荨麻疹样损害称荨麻疹性血管炎，属血管炎。
(二)非变态反应性 是由下列物质进入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起。
1.药物 如阿托品、箭毒、吗啡、奎宁、阿司匹林等
2.毒素 蛇毒、细菌毒素、海蜇毒素、昆虫毒素等。
3.食物 水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等。
三、临床表现 为常见病，15%～20%的人一生中至少发生过一次。根据病程，分为急性和慢性两类，前者在短时期内能痊愈;后者则反复发作达数月至数年。
(一)急性荨麻疹 起病常较急，皮肤突然发痒，很快出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形。开始时孤立或散在，逐渐扩大，融合成片。微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样(图12-1)。数小时内水肿减轻，风团变为红斑而渐消失。风团持续时间一般不超过24小时，但新风团此起彼伏，不断发生。病情重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状。部分可因胃肠粘膜水肿出现腹痛，剧烈时颇似急腹症，亦可发生腹泻，出现里急后重及粘液稀便。累及气管、喉粘膜时，出现呼吸困难，甚至窒息。若伴有高热、寒战、脉速
等全身中毒症状，应特别警惕有无严重感染如败血症等可能。
血液常规检查有嗜酸性粒细胞增高。若有严重金黄色葡萄球菌感染时，白细胞总数常增高或细胞计数正常而中性粒细胞的百分比增多，或同时有中毒性颗粒。
(二)慢性荨麻疹 全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久。有的有时间性，如晨起或临睡前加重，有的则无一定规律。大多数患者不能找到病因。
(三)特殊类型的荨麻疹
1.皮肤划痕症 (dermatographism) 亦称人工荨麻疹 (factitious urticaria)。用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕发生条状隆起，伴瘙痒，不久即消退。可单独发生或与荨麻疹伴发。
2.寒冷性荨麻疹 (cold urticaria) 可分为两种：一种为家族性，为常染色体显性遗传，较罕见，于出生后不久或早年发病，终生反复不止。另一种为获得性，较常见。接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿。
3.胆碱能性荨麻疹 (cholinergic urticaria) 多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。风团在受刺激后数分钟即出现，直径为2mm～3mm，周围有红晕，约1cm～2cm。常散发于躯干上部和上肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。
4.日光性荨麻疹(solar urticaria) 较少见，
5.压迫性荨麻疹(pressure urticaria)
6.血管性水肿(angioedema) 是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿，分获得性及遗传性两种，后者罕见。获得性血管性水肿，常伴其他遗传过敏性疾病。主要发生于组织疏松的部位，如眼睑、口唇、外生殖器、手、足等处。多为单发，偶发于两处以上。损害为突然发生的限局性肿胀，累及皮下组织，边界不清。肤色正常或淡红，表面光亮，触之有弹性感。持续1日～3日可渐行消退，亦可在同一部位反复发作。发生于喉粘膜者，可引起呼吸困难，甚至导致窒息死亡。
四、诊断 根据皮疹为风团，发生及消退迅速，消退后不留痕迹及各型的特点，不难诊断。但病因诊断较为困难，应详细询问病史，作认真细致的体格检查，全面综合分析病情。
五、鉴别诊断
1.丘疹性荨麻疹皮损常群集分布，风团样损害中央有丘疱疹、水疱，持续数日。
2. 荨麻疹性血管炎皮损疼痛，瘙痒不明显，持续数日，消退后常遗留紫癜、鳞屑和色素沉着。
3. 伴有腹痛或腹泻者，应注意与急腹症及胃肠炎等鉴别。
4. 伴有高热和中毒症状者，应考虑严重感染。
六、治疗： 抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则，力求做到对因治疗。
(一) 全身治疗
急性荨麻疹 一般可选用氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等第一
1. 代抗组胺药;一些对抗组胺药嗜睡作用较敏感者、驾驶员、高空作业人员、工作及学习要求高度集中精力者选第二代抗组胺药，如盐酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以2种～3种抗组胺药合用。维生素C及钙剂可降低血管通透性，与抗组胺药有协同作用。伴腹痛者可给予解痉药物，如普鲁本辛、654-2、阿托品等。对脓毒血症或败血症引起者，应立即使用抗生素控制感染，并处理感染病灶。
病情严重、伴有休克或喉头水肿及呼吸困难者，应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌内注射盐酸异丙嗪25mg～50mg，并以氢化可的松0.2g～0.3g、维生素C 2g加入500m1 5%～10%葡萄糖溶液中静滴。15min后可重复注射肾上腺素0.5m1。有心血管疾病者，肾上腺素需慎用。支气管痉挛者可缓慢静脉滴注氨茶碱0.2g(加入5%～10%葡萄糖液中)。喉头水肿，一般不主张气管切开，理由是其对肾上腺素反应甚快，且气管切开不能解决伴发的支气管痉挛。
2. 慢性荨麻疹 应积极寻找病因，不宜使用糖皮质激素，一般以抗组胺药物为主。
3. .特殊类型荨麻疹 常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。如羟嗪、去氯羟嗪，对物理性荨麻疹有较好效果，赛庚啶对寒冷性荨麻疹效果较为突出。胆碱能性荨麻疹可选654-2等。
(二)外用药物 夏季可选用止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等，冬季则选有止痒作用的乳剂，如苯海拉明霜。
药 疹
药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。
一、病因
1.个体因素 不同个体对药物反应的敏感性差异较大
2.药物因素 任何一种药物在一定条件下，都有引起药疹的可能;临床上易引起药疹的药物有：
①抗生素 以β内酰胺类的青霉素为多见
②解热镇痛类 有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意;
③镇静催眠药及抗癫痫药 如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多;
④异种血清制剂及疫苗等 如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等;
⑤中药 某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。
二、发病机制： 药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。
1.免疫性反应 即变态反应，多数药疹属于此类反应。变态反
应性药疹的特点是：
①只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应;
②皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性;高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹;
③有一定的潜伏期，初次用药一般约需4日～20日，多数为7日～8日的潜伏期后才出现药疹，已致敏者，再次用该药后，数分钟至24小时之内即可发生;
④皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹;
⑤交叉过敏及多价过敏现象 交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹;多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象;
⑥停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。
2.非免疫性反应 此类药疹相对较少，可能的发病机制有：
①药物直接诱导炎症介质的释放。
②过量反应 用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。
③蓄积作用 如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。
④酶缺陷或抑制
⑤光毒性反应
三、临床表现： 药疹的临床表现多种多样，常见的有下列类型：
1.固定型药疹 常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。
皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干亦可发生。皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约1cm～4cm，常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，一般不伴周身症状。重者，红斑上可出现水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生痛感。如再用该药，常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒，继而出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深，边缘潮红。
2.荨麻疹型药疹 较常见。多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。
3.麻疹样或猩红热样药疹 较常见。青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物，尤其是半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)多引起该型药疹。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，于2日～3日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微;多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高，一过性肝功能异常。病程约1周～2周，体温逐渐下降，皮疹颜色转淡，伴有糠状脱屑。若
未及时发现病因、停药及治疗，则可向重型药疹发展。
4.湿疹型药疹 多由于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片, 泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，周身症状常较轻，病程相对较长。
5.紫癜型药疹 可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。可通过Ⅱ型变态反应引起血小板减少性紫癜，或Ⅲ型变态反应出现血管炎而产生紫癜。轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑, 散在或密集分布，可略微隆起，压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。
6.多形红斑型药疹 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。
皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂，疼痛剧烈;可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡。
7.大疱性表皮松解型药疹 是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。起病急骤，部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大面积的糜烂及大量渗出，似浅表的二度烫伤，触痛明显。全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。
8.剥脱性皮炎型药疹 为重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素等药引起。此型药疹多是长期用药后发生，首次发病者潜伏期约20日左右。有的病例是在麻疹样、猩红热样或湿疹型药疹的基础上，继续用药或治疗不当所致。皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。2周～3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱(图13-3)。头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充血、水肿、畏光、分泌物增多，重时可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结常肿大，可伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血白细胞可显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。
四、诊断及鉴别诊断： 药疹的诊断可依据：
①有明确的服药史;
②有一定的潜伏期;
③除固定型药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红;
④瘙痒明显;
⑤排除与皮损相似的其它皮肤病及发疹性传染病。
如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。
鉴别诊断：①麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别。该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。②大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。③生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。
五、治疗：停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。
1.过敏性休克的抢救与治疗 过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中，或在作皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发
作。患者先出现面红、胸闷、气蹩、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有频危感、血压下降、神智不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。
抢救与治疗：①本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救;②可用0.1%肾上腺素0.5ml～1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压;亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注;③可先用地塞米松5mg～10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的松200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml～1000ml内静脉滴注;④上述处理后，收缩压仍低于80mmHg 时，可给升压药;⑤支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱;喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开;⑥心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。
2.轻型药疹 停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗：若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂;如有糜烂渗出时，可用油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。
3.重型药疹 应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。
(1)及早足量使用糖皮质激素 是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300～400mg/d静脉滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次静脉滴注;重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用
量;尽量在24小时内均衡给药。糖皮质激素足量，病情应在3日～5日内控制;否则，应加大糖皮质激素用量(原剂量的1/3～1/2);待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量。
(2)预防和治疗感染及并发症 是降低死亡率的关键。
①选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏
②对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。
③若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。
④注意电解质紊乱并及时予以纠正。
⑤若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。
⑥注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。
⑦注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。
(3)加强支持疗法
(4)加强护理及局部治疗
