妊娠的皮肤改变和疾病

　　前 言

　　妊娠这一从受孕到分娩的生理过程分三期，12周末之前为早孕期、13～27周末为中孕期、28周及以后为晚孕期，由于内分泌等改变的影响，妊娠各期皮肤有很多变化，有的甚至痛痒难耐，需予干预。其皮肤改变可为三类：①妊娠后皮肤的生理性改变;②受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病;③妊娠的特异性皮肤改变或疾病。

　　一 与妊娠有关的皮肤生理性改变

　　色素沉着

　　有50%～75%的孕妇可出现，多在妊娠中期发生，常局限于面部。虽大多在产后1年内消失，但亦有报告30%的人10年以后仍持续存在，70%孕妇面部出现黄褐斑。

　　妊娠纹

　　90%，妊娠后2～5个月内出现，颈部、眼周及上肢为好发部位，分娩2～3个月后其颜色可变淡，但往往不能完全消退。

　　多毛

　　见于妊娠初期，以上唇和面颊部最为明显，亦可出现于四肢或背部。脱发则以分娩后4～20周内为明显，经6～15个月可完全恢复。

　　妊娠性齿龈炎

　　尽管程度可很轻微，但几乎发生于所有的孕妇，常于妊娠初期开始，至第9个月达到高峰，分娩数日至数周内消失。这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖，临床上呈化脓性肉芽肿样外观，过牙龈出血。

　　妊娠性软纤维瘤

　　多发生于妊娠晚期，表现为针头至绿豆大的软纤维瘤，分娩后可部分或全部消失。

　　下肢静脉曲张

　　发生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大，使下肢静脉回流受阻，故静脉曲张呈进行性加重，分娩后可逐渐恢复。此外还见有掌红斑及脱发、指甲改变等

　　二 受妊娠影响的非特异性皮肤改变

　　因妊娠而好转的疾病

　　化脓性汗腺炎和大汗腺痒疹(Fox-fordyce病)，在妊娠后其症状可减轻或好转，据认为这与顶浆分泌腺活动减少有关。

　　结节病：妊娠中其症状常有不同程度的减轻，机理不明。

　　银屑病：有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分析表明，银屑病患者在妊娠后其症状减轻、不变及加重的比例分别为16%～50%、约50%和4%～18%。

　　其它：妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻。

　　因妊娠而加重的皮肤病

　　感染性疾病：由于妊娠后细胞和体液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、阴道毛滴虫、麻风、尖锐湿疣、内脏结核等感染性疾病加重或恶化。

　　系统性红斑狼疮：通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一。据报告活动期SLE患者在妊娠期间约有60%、在分娩后几乎100%的人病情加重，非活动期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为25%和55%，均以分娩后加重为明显。

　　神经纤维瘤病：NF可初发于妊娠期内，或妊娠后原皮损增多、变大。有学者统计1260例NF中有69例孕妇，其中32例在妊娠中皮损增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，仅色素斑加重者3例，占69例孕妇总数的72%。尚有人报告1例NF孕妇，在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维瘤体迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。该患者在分娩和绝经期后皮损亦未见缩小。

　　恶性黑素瘤(MM) ：有人报告1例患者，初次妊娠时仅色素斑扩大、轻度隆起，第2次妊娠后皮损迅速增大，呈带蒂的黑色肿物，病理证实为MM，且已出现淋巴结转移。George等曾将115例的MM患者与330例非妊娠的MM患者进行比较，指出两者之间虽无本质性差别，但前者更容易发生淋巴结转移。

　　化脓性肉芽肿：可发生在1.2%～5%的孕妇，常见于妊娠的30周以后，皮损突然出现，且迅速增大，好发部位为指腹、上唇、颊部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜内以齿龈为多，其次为舌和颊粘膜。据认为与妊娠后期雌激素水平升高有关，分娩1～2个月内消退。

　　其 它：妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管内皮瘤、血管球瘤、皮肤纤维瘤、平滑肌瘤、特发性斑状萎缩、多形性红斑、结节性红斑、玫瑰糠疹、结节性硬化、卟啉症、寻常型和落叶型天疱疮等。

　　三 妊娠的特异性皮肤改变或疾病

　　妊娠瘙痒症

　　该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒，约占全部孕妇的17%，常无原发性皮疹，其主要原因是由胆汁郁积所致，瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比，胆汁郁积的机理虽不清楚，但多认为与雌激素有关。瘙痒于分娩后迅速消失，再次妊娠时易再发。

　　妊娠性痒疹

　　该病于1904年由Besnier命名，据Costello统计约有0.3～2%的孕妇发病，目前倾向于将该病分为三型。⑴早发型：主要发生于妊娠的第3～4个月，再次妊娠时皮疹出现提前，躯干及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕。⑵迟发型：此型的命名较为混乱，不同名称有以下几种。①环状痒疹;②妊娠中毒疹：1962年由Bourne报告24例，皮疹出现于妊娠晚期，瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上，患者多为身材矮小，体重增加明显者。③迟发性妊娠痒疹：1968年Nurse报告9例，皮疹于临近分娩时出现，丘疹亦好发于腹部，可局限于妊娠纹上，但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损，约见于1/200的孕妇。④妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP)：1979年由Lawley等首报7例，1984年他们又追加报告25例同样患者，其特点是妊娠后期3个月发病;皮损均发生于腹部，其中48%的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上;呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹;病理无特异性改变;糖皮质激素治疗有效;分娩后迅速消退。目前认为可能与下列因素有关：体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展;N型变态反应;小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应;胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子;体内激素水平的改变等。⑤Holmes等命名的妊娠中毒性红斑、妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型。⑶重症型：pangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛发于全身、剧痒，呈3mm～5mm的红斑性丘疹，不群集，7～10天后可不留瘢痕而自愈，尿中绒毛膜促性腺激素明显增高，原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27%，Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明，实际上胎儿死亡率应为12.5%。Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型，而不是独立的疾病。

　　妊娠疱疹(HG)

　　发生率1/万，发病于妊娠中或产褥期，临床表现为小水疱或沿红斑边缘分布的环状水疱，病理可见水疱位于表皮下，直接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积，补体法可发现几乎100%的孕妇有HG因子。免疫电镜示C3沉积于透明板内，与大疱性类天疱疮(BP)的C3沉积部位相一致。最近，用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应，而在BP中亦可检测到240kD和(或)180kD的抗原，因而认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病。近来根据免疫学所见，倾向于将HG称为妊娠性类天疱疮。

　　该病于1872年由Hebra首报，其特点是主要发生于妊娠最后3个月孕妇，偶见于男性。脓疱呈集簇性或环状排列，干燥后形成黄色结痂，痂皮下皮肤潮红、浸润但无溃疡，可伴有发热等全身症状，通常不伴有瘙痒，愈后留有褐色色素沉着。通常不伴有瘙痒，可伴有发热等全身症状，患者常合并有甲状旁腺功能低下及低血钾。组织病理可见Kogoj海绵状脓疱。Lever认为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病机制、组织学所见相同，临床上亦有许多类似之处。最近倾向于将该病分类为妊娠并发脓疱型银屑病。

　　妊娠自身免疫性黄体酮皮炎

　　1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇，皮疹初起为丘疹，此后变为脓疱，末梢血及组织病理中有嗜酸粒细胞增多，前两次妊娠亦出现同样皮疹，流产后皮损消失，口服避孕药后可使皮疹再发，黄体酮皮内试验48小时后有脓疱形成，口服雌激素治疗有显著疗效，但此后未见有追加报告。

　　妊娠瘙痒性毛囊炎

　　发病率1%，1981年Zoberman报告6例该病患者的临床及病理变化，发病于妊娠4～9个月之间，皮疹遍及全身，为3mm～5mm的红斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎样改变，直接免疫荧光检查阴性，皮疹于分娩后自然消退。

　　妊娠线状IgM皮病

　　1988年由Alcalay等报告，妊娠期发病，前臂、腹部、大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹，剧痒，组织学上无特异性改变，但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积，血中未测到抗基底膜抗体。皮损在产褥期结束后消退。

　　抗磷脂抗体综合征

　　抗磷脂抗体综合征的诊断标准：①有动脉或静脉血栓形成;②有习惯性流产;③有血小板减少;④实验室检查有IgG 或IgM型抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝因子阳性。具有临床症状和实验室检查中的各一项阳性者即可确诊。抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见：网状青斑、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、肢端坏死、网状青斑性脑血栓形成，以及白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等。

　　妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)

　　是妊娠中、晚期特有的并发症，发生率0.2%，临床以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆酸升高为特征;主要危害胎儿使发病率和死亡率增高，诊断标准：①妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸;②实验室检查血清总胆酸水平升高或转氨酶轻中度升高③ICP是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的惟一原因;④妊娠终止后，症状体征迅速消失，生化检查恢复正常。实验室检查①血清总胆汁酸(TBA)、ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、AST/ALT比值 异常有诊断意义②总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、耐热ALP(△ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、乳酸脱氢酶(LDH)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG) 多在正常范围内。治疗：熊去氧胆酸药物，因其从安全性抑或疗效方面明显占有优势，被认为是治疗ICP的一线药物。孕28周以后使用较为安全。合用腺苷蛋氨酸疗效更好。也可口服茵陈蒿汤。

　　四 妊娠用药的选择(美国FDA颁布的药物致畸危验等级)

　　A级：在对照研究中，对妊娠头3个用的孕妇未见对胎儿造成危害，且在其后6个月亦无造成危害胎儿的证据，对胎儿危害的可能性极少。

　　B级：在动物实验研究中未见对胎儿造成危害，动物实验中虽然表现有副作用，但未在妊娠头3个用的妇女中得到证实，也无对其后6个月中胎儿有危害的证据。

　　C级：在动物实验研究中已证明对胎儿有副作用，但无孕妇的对照研究，或未在孕妇和动物中进行研究。仅在权衡对胎儿的益处大干危害之后方可应用。

　　D级：已有对人类胎儿造成危害的证据，但用于孕妇后的益处肯定能超过危害，需要预先征得患者同意后方可应用。

　　X级：在动物和人类已观察到对胎儿有致畸作用，应用这类药物的危害性明显超过任何可能的益处，此类药物禁止用于妊娠或将要妊娠的妇女。 妊娠用药选择A级或B级较安全。