小儿外科腹腔镜的发展
腹腔镜技术作为一种微创的手术方式，它的出现是外科手术学的重大进步。小儿腹腔镜外科的应用起步于20世纪70年代，其标志为Gans等应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育异常。1990年Gtz等首次报道了经腹腔镜行小儿阑尾切除术，1992年Gilchrist等将其应用到疝囊高位结扎术以及其他手术，从此小儿腹腔镜在世界各地被广泛应用。
一、腹腔镜在小儿外科的应用现状
(一)腹腔镜在小儿普外科的应用：自1990年美国Kit第一个将腹腔镜手术应用于婴幼儿幽门环肌切开术，经历约20年时间，其目前已广泛地应用于小儿外科，有些学者报道手术种类多达20余种。目前越来越多的小儿外科疾病可以通过腹腔镜手术来实现。有报道认为腹部外科约70%的手术可以通过腹腔镜手术来实现，其中较有代表性的是先天性巨结肠根治术、阑尾切除术、疝囊高位结扎术，此外随着术者技术进步，像胆总管囊肿切除、胆肠吻合、脾切除等原先只能开腹做的手术，也可以通过腹腔镜来实现。
(二)腹腔镜手术在小儿泌尿生殖外科的应用：泌尿生殖系统的解剖特点决定了腹腔镜治疗小儿泌尿及生殖系统疾病的优势，目前腹腔镜几乎可以解决小儿大部分泌尿及生殖系统疾患。如：隐睾及精索静脉曲张、肾盂成形术、肾部分或者全部切除等，对于怀疑子宫、卵巢及输卵管有问题者，或者对于两性畸形患儿需要做性腺活检时，腹腔镜检查可替代开腹检查。
二、腹腔镜在小儿外科的发展趋势
随着腹腔镜技术的进步及各种设备的更新升级，患者追求美观及微创效果，经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)和单孔腹腔镜手术(singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS)应运而生，并引起临床广泛的关注。
1.NOTES：通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口，将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕，术后疼痛更轻和更加美观的效果，是继传统腹腔镜手术开展后的又一次探索。
2004年Kalloo等报道了经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验研究，从而第1次提出了NOTES概念。2005年Jagannath等和Park等分别报道了用双通道内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物实验研究，证实了NOTES技术的可行性。但是经胃入路路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大，因此各国的研究者同时开展了经其他途径的内镜手术。Moyer等报道了经猪阴道行NOTES切除胆囊，Ryou等报道了经猪的结肠的阑尾切除术，术中视野暴露清楚，操作更容易，切口更易闭合。其他手术如脾切除、小肠切除、肾切除、肾上腺切除、子宫切除及卵巢切除等的动物实验研究亦已开展。
各种动物模型及手术入路的探索，证明了NOTES手术的可行性与安全性，逐渐在临床中得到一定的应用。2007年Marescaux等完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术，这是第一次真正意义上的临床NOTES手术，随后更多的临床NOTES手术被报道出来，2008年Palanivelu等首次报道经阴道阑尾切除术。2008年Ramos等报道了临床首例经阴道NOTES袖套胃切除术。
经过大量的动物实验以及不断开展的临床试验的验证，NOTES在技术上被认为较普通内镜和腹腔镜更加安全有效，同时此项技术在操作过程中创伤小，可能更有利于在肥胖、衰弱患者以及需要重复操作监测腹腔内转移癌种植等患者中实施，但是鉴于目前NOTES作为一种新兴技术并且处于发展阶段，还有很多的问题需要克服，目前此项技术在成人临床应用方面还处于探索阶段，由于儿童手术的精密性及复杂性，此项技术在小儿外科方面的应用还尚未有报道，但是我们相信NOTES必将成为微创外科发展领域的一个新的方向，在小儿外科中的应用也会逐渐增多。
2.SILS：采用经脐这一胚胎时期的“自然腔道”置入器械进行手术，具有几乎无瘢痕、痛苦少、恢复快、身心创伤小等优点。
SILS是以1969年Wheeless报道首例经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术为开端，此后在经脐单孔胆囊切除术、阑尾切除术、前列腺切除术、供体肾切除术以及子宫切除术、Meckel憩室切除术等手术中得到探索和应用。已有文献报道SILS受到越来越多外科医师的认同。
NOTES和SILS手术尚处于探索阶段，存在一些缺点及需要解决的问题。
NOTES手术需要解决的问题有：
(1)腹腔入路的选择;
(2)内脏穿刺孔如果闭合不好，可能出现胃瘘、肠瘘，增加腹腔感染风险;
(3)目前的设备不能完全满足NOTES手术的要求。
虽然SILS手术可以避免NOTES手术内脏穿刺孔闭合的问题，但是同样存在需要解决的问题：
(1)脐周空间狭小，操作时器械冲突，需要特殊器械;
(2)视野会被操作器械遮挡，造成视野受限;
(3)由于镜管与器械平行，增加操作难度。
总而言之，腹腔镜在小儿外科领域应用具有较大的优势：
(1)创伤小、恢复快;
(2)切口小，美观，几乎不影响患儿身心发育;
(3)视野清晰，操作精细;
(4)观察全面;
(5)可以显露开放手术探查不到的部位;
(6)对腹腔内脏器干扰少，术后并发症少;
(7)可以留取资料，便于交流。目前腹腔镜下疝囊高位结扎术、阑尾切除术、胆囊切除术等手术在小儿外科应用广泛，但腹腔镜下胆总管囊肿切除肝肠Roux-Y吻合手术、脾切除术、肾盂输尿管成形术等，因操作难度大，技术要求高，代表着目前小儿腹腔镜手术的较高水平，尚未普及，应用前景广阔。
NOTES和SILS手术不仅具有传统腹腔镜手术的优势，而且更加微创与美观，还可以降低传统腹腔镜与腹内脏器的接触，减少术后疼痛及并发症的产生。目前NOTES和SILS手术虽然处于起步阶段，但随着技术及设备的进步，在小儿外科的应用会越来越广泛。
