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五味杂陈:尿酸一旦高 用药一团糟

三人行 必有代谢异常者


目前,我国高尿酸血症(HUA)患者已达1.8亿(人群患病率13.3%),成功跻身“第二大”代谢疾病。

如果非要说疾病对应某种“味道”的话,那么

酸:高尿酸血症

甜:糖尿病

咸:高血压

腻:高脂血症

苦:脑血管病

HUA定义

最新版指南不再“男女有别”,无论男女,非同日2次血尿酸水平超过420umol/L即可诊断。

HUA危害

除痛彻骨关节的痛风外,HUA还是心血管疾病的独立危险因素,血尿酸水平每升高60 μmol/L,女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%;男性增加9%和17%,女性冠心病危险性增加48%(似乎有点偏爱女性)。


HUA不但是独立的“血管杀手”,而且还和其它血管危险因素沆瀣一气,HUA患者中80%合并高血压、 50%-70%合并超重或肥胖、67%合并高脂血症。

当HUA合并“三高+”时,

这些用药细节需谨记

高血压

部分降压药如噻嗪类利尿剂、部分钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等,可通过抑制肾脏排泄尿酸,加重HUA。中国专家对2020年美国指南的评析(朱小霞等. 痛风临床管理面面观. 中华内科杂志, 2021, 60(3): 216-221):对痛风患者,无论疾病状态如何,有条件推荐在可行的情况下将氢氯噻嗪改为另一种降压药物(证据级别:非常低);有条件推荐在可行的情况下优先选择氯沙坦作为降压药物(证据级别:非常低)。该推荐痛风学组内无异议,同意度100%(37/37)。

注:HUA合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药,如氯沙坦、硝苯地平等

糖尿病

 因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高,故痛风患者在选择降糖药物时,应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物,如双胍类(二甲双胍)、噻唑烷二酮类(罗格列酮和吡格列酮)和α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖以及米格列醇)等药物。

高脂血症

有条件反对加用或调整为非诺贝特,即使其有一定的降尿酸作用(证据级别:非常低)。该推荐痛风学组内同意度 97.30%(36/37),2.70%(1/37)表示中立。中立原因:应依患者个体情况而定。注:非诺贝特主要降甘油三酯,其他药物如他汀类药物主要降胆固醇;非诺贝特的尿酸促排作用较弱,没必要为其促排作用而特意换药,应考虑患者具体情况。

另外,合并HUA的心血管疾病患者,不建议停用阿司匹林。作为动脉粥样硬化血栓性疾病治疗的基石,阿司匹林因其明确的抗血小板能力能够为患者带来显著获益。因此,无论是国内外指南或专家共识,均不建议正在使用阿司匹林行心血管疾病二级预防的患者停药。

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长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者,在痛风急性期使用 镇痛时,应优先考虑选择性 COX-2 抑制剂(尼美舒利、塞来昔布等),因为非选择性非甾体抗炎药可能影响小剂量阿司匹林的抗血小板疗效,并增加上消化道出血风险。(中国高尿酸血症与痛风诊疗指南. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1): 1-13)



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