临沂市妇幼保健院医疗质量安全核心制度
一、首诊负责制度
（一）目的
保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。
（二）适用范围
全院各临床科室、执业医师。
（三）定义
首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（四）基本要求
1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（五）内容
1、原则
（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。
（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
2、门诊：
（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。
（2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。
（3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。
（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。
（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。
（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。
（7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。
（8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。
3、留院观察
（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。
（2）诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。
（3）诊断尚未明确的患者：在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（4）急、危、重患者：首诊医师应立即采取积极措施负责实施抢救。
（5）非所属专业疾病或多科疾病：应组织相关科室会诊或多学科会诊。具体参见《全院多学科会诊制度》。
（6）转院患者：按照《转院、转诊制度》安排转院。
（六）监管
1、科室应设立医疗核心制度落实情况检查记录本，医务人员应严格执行医师首诊负责制度，要求医务人员知晓率达100%。
2、医务科负责对全院医师落实首诊负责制情况进行医疗质量检查，每月一次，并现场询问医师2人知晓情况。
二、三级查房制度
（一）目的
为确保各级临床医师履行职责，有效提升低年资医师经验和技术能力的不足，保证医疗质量，体现上级医师在科研教学等方面的指导作用，提升诊疗水平。
（二）适用范围
全院各临床科室、执业医师。
（三）定义
指患者留观期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（四）基本要求
1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3、各级医师应根据医院授予的医疗权限实施医疗决策。
4、明确查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
（五）内容
1、三级医师任职条件
临床科室聘任的三级医师应该合理完善。其中一级医师是指:取得执业医师资格、经注册取得执业证书的住院医师。二级医师是指取得主治医师任职资格的医师（包括住院总医师），且被医院评聘者。三级医师提指取得副主任医师及以上职称的医师，且被医院评聘者。
具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。
2、医师查房频次
经治住院医师每个工作日晨间及下午至少各查房1次，非工作日晨间每天至少查房1次；主治医师每日至少查房1次，（副）主任医师/科主任/诊疗组长每周不少于3次。新入院病人原则在24小时内最迟不超过48小时，有上一级医师查房意见，急诊病人应当在8小时内有上级医师查房意见，急危重症病人应通知上级医师立即到场进行诊查，并做好相关记录。
手术科室：术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
3、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行上级医师的指示，其责任由上级医师负责。
如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。
4、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示，积极主动履行对下级医师的监管、指导职责。
5、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。
6、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人可根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。
7、上级医师查房时，主管病人的相关下级医师均应随同到场，做好相关查房记录。
8、各级医师外派学习或休假时，科主任应安排其他医师查房。
（六）职责
1、科主任、诊疗组长查房
重点解决疑难病例；审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历的及时性及质量（特别是审签字）、护理情况；听取病员对诊疗护理的意见；兼顾教学查房；做好必要的医患沟通。
2、主治医师和履行主治医师职责的副主任医师查房
（1）要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、围手术期、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映情况；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出/转院问题；做好必要的医患沟通。
（2）为上级医师查房做好相关查房前准备，如完善相关病史采集、检查资料，提出初步诊疗方案及需要解决的问题等。
3、住院医师查房
要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开次晨特殊检查的医嘱；主动征求病员对诊治的意见并进行有效的医患沟通。
（七）监管
1、临床科室主任负责监督和检查本科室三级医师查房制度的执行情况；建立科室三级管理组织；设立医疗核心制度落实情况检查记录本，医务人员应严格执行三级医师查房制度，要求医务人员知晓率达100%。。
2、医务科负责制定和修订三级医师查房制度，每月至少对全院三级医师查房制度的执行情况进行监督和检查1次，并现场抽查医师2人知晓情况及病历书写质量。
三、会诊制度
（一）目的
解决疑难、危重及特殊患者诊断、治疗问题，做到尽早诊断，规范诊疗。
（二）适用范围
医院员工、医学学员、患者、来访者。
（三）定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（四）基本要求
1、按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。院内多学科会诊应当由医务科组织。
2、按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3、按医疗机构统一会诊单格式的要求规范填写，明确各类会诊的具体流程。
4、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5、前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
（五）内容
1、科内会诊：指对本科室各医疗组内的病例或手术前需统一诊治方案者。由主管医师提出，科主任召集本科医、护参加。此类会诊不收会诊费。会诊讨论意见应记入病程记录中。
2、院内会诊：指病情超过本科范围，需其他科室协助确定诊治方案的。主管医师填写会诊单，科主任签字后送交邀请科室。被邀请科室的医师应在24小时内前去会诊（急诊除外）。被邀请医师因故不能前往可指派相应医师会诊。院内会诊均需有会诊专家的意见及签字。对急诊的邀请会诊（电话）应立即前往（10分钟之内），科室并记录电话时间及姓名以便核查。
3、院外会诊：指院内会诊不能解决的疑难病例或病员要求，需请外院专家协助诊断、处理及手术的病例。主管医师填写会诊单，写明会诊目的，科主任同意并签字后经医务科盖章办理会诊手续。院外邀请会诊程序按《医师外出会诊管理暂行规定》办理。
4、院内大会诊：指需要医务科、院长组织多科协助解决的疑难病例。应由申请科室填写会诊单，科主任同意并签字报医务科后分发被邀请科室，会诊由医务科组织。
5、会诊应掌握指征，明确目的。会诊前有关医师要准备好病历及相关检查资料，会诊情况记录在病程记录及讨论本上。
6、会诊记录的内容：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
7、会诊医师须亲自诊查患者并书写（发表）会诊意见，注明会诊时间（具体到分钟）。
（六）职责
1、会诊前，首诊医师应做好以下工作：
（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；
（2）必要的辅助检查；
（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；
（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；
（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；
（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；
（7）患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交给相关专科医师。
2、会诊医师应做好以下工作：
（1）详细询问病史，认真查体，提出必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；
（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；
（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；
（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。
（七）监管
1、临床科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行情况；设立《会诊登记本》，医务人员应严格执行会诊制度，要求医务人员知晓率达100%。。
2、医务科负责对临床科室的各级会诊进行监管，查看病历及会诊记录，询问医务人员对会诊制度和流程的知晓率。作为对科室的质量考核指标之一。
四、分级护理制度
（一）目的
加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。
（二）适用范围
全院医护人员、患者。
（三）定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（四）基本要求
1、按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3、医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
4、患者护理级别应当明确标识。
（五）内容
1、分级护理原则
（1）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（2）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者；
④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（3）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（4）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
①病情稳定，仍需卧床的患者；
②生活部分自理的患者。
（5）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
①生活完全自理且病情稳定的患者；
②生活完全自理且处于康复期的患者。
2、分级护理要点
（1）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
①密切观察患者的生命体征和病情变化；
②正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
④提供护理相关的健康指导。
（2）对特级护理患者的护理包括以下要点：
①严密观察患者病情变化，监测生命体征；
②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
③根据医嘱，准确测量出入量；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班。
（3）对一级护理患者的护理包括以下要点：
①每小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（4）对二级护理患者的护理包括以下要点：
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导。
（5）对三级护理患者的护理包括以下要点：
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导。
（6）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。
（7）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
（六）监管
1、临床科室主任及护士长负责监督和检查本科室分级护理制度的执行情况；设立《分级护理检查登记本》，医务人员应严格执行分级护理制度，要求医务人员知晓率达100%。。
2、护理部负责对临床科室的分级护理制度执行情况进行监管，查看病历及分级护理检查记录，询问医务人员对分级护理制度和流程的知晓率。
3、科室护士长应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。
4、护理部应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。
五、值班和交接班制度
（一）目的
规范医师值班、交接班工作，明确责任，保证患者诊疗服务的完整、连续性，确保患者安全。
（二）适用范围
全院医师值班、交接班应遵循本制度。
（三）定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（四）基本要求
1、建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2、实行医院总值班制度，有条件时在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3、医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4、当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5、各级值班人员应当确保通讯畅通。
6、四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7、值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8、交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
（五）内容
1、医师值班：临床医技科室实行24小时值班。
（1）资质：已注册在本院的执业医师方可独立值班，原则上应由住院医师担任值班，主治医师及以上人员担任一线及二级听班。
（2）值班医师职责：
①值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，如确有特殊情况时，经科主任批准后方可调整。不得擅自调整、顶替班次。
②值班医师在值班期间负责日常医疗工作的同时，完成各项临时性医疗工作、患者的临时处理、遇有疑难问题需逐级请示上级医师。
③值班医师与值班护士每晚共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查1次。
④值班期间应按照《住院病历书写制度》的要求，按时完成医疗文书的书写。
⑤值班医师参加次日晨会、早查房后，向接班医师交接并书写交接班记录后方可下班。
2、医师听班
（1）临床医技科室必须安排听班人员，以协助或指导值班人员完成医疗工作。
（2）主治医师及其以上医师方可担任听班医师，听班时间和值班医师同步。
（3）一线听班医师必须在院区内听班，24小时不得离开院区。二线及其他听班医师可不在院区听班，但确保通讯通畅，30分钟内能够到达院区。
3、交接班
（1）医师值班交接：应书写《医师交接班记录》，重点记录新入、危重、手术前后及有特殊病情变化患者的情况、观察重点及注意事项等。危重患者必须在床头交接班。每日由科主任或护士长组织科室医护人员参加晨会交接班，由夜班护士和值班医师报告夜班情况，科主任或护士长进行点评并强调当日工作重点。
（2）主管医师更换：科室内患者更换主管医师时需要进行交接，并记入病程记录。
（3）转科交接：详见《转科制度》。
（4）检查诊疗交接：患者更换诊疗场所时需要进行交换，如对于需要检查的病人，主管医师必须要向检查科室的医护人员交清诊断、病情以及需要注意的事项，记录在检查申请单中，对危重患者除检查申请单外，由主管医师亲自或指定医务人员陪同并当面交接。当日不能完成的检查次日需要进行再评估，并将评估结果记录在检查申请单中。
（5）医师其他交接班遵循《交接班制度》。
4、药房、检验科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录及交接。
（六）监管
1、科主任或科医疗质控责任人负责医师值班、交接班制度的日常自查工作，《医师值班、交接班记录本》的记录是否规范。
2、医务科每月对医师值班、交接班制度的执行情况进行质控，同时现场访谈2名医务人员对制度的知晓度（要求达100%）。
六、疑难病例讨论制度
（一）目的
尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。
（二）适用范围
全院各职能部门、临床科室、患者。
（三）定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（四）基本要求
1、医院及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2、疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3、医院应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
4、参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
（五）内容
1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室、院内或院外进行病例讨论。
2、多科室病例讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。
3、由科主任或医务科派人主持。主治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。
4、经治医师在《疑难病例讨论记录本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，主治医师将讨论内容精炼，准确地记录病程记录中。
5、各级医师认真执行会诊意见。
6、病情追踪记录，指对病情处于治愈、好转、危重或死亡阶段时对病例讨论总结意见的补充或反馈。应由经管患者的主治医师负责填写。
（六）监管
1、科主任或科医疗质控责任人负责疑难病历讨论制度落实情况的日常自查工作，《疑难病例讨论记录本》的记录是否规范，是否准确记录于病程记录中。
2、医务科每月对疑难病例讨论制度的执行情况进行质控，同时现场访谈2名医务人员对制度的知晓度（要求达100%）。
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