赌博是病！得治！
赌博是病！得治！
山东医专第一附属医院神经内科 陈孝东
最近老孔事件让赌博的危害再一次进入公众视野。老孔可不是一般人物，他无数次摘得世界冠军，让老瓦等国内外选手一次次怀疑人生。
赌博是指在不能确定结果的场合中，采用金钱或有价值的其他物品作为赌注,其主要目的是赢得额外的金钱和/或物品/服务的活动 (Gambling is the wagering of money or something of value on an event with an uncertain outcome with the intention of winning additional money and/or goods or services)。国外的一项调查显示，70%~85%的成年人在前12个月内曾参与某种形式的赌博活动。据考证，赌博由来已久。《简明不列颠百科全书》“赌博gambling”条目云“史前期考古发掘中就发现了大约4万年前人们在‘碰运气’游戏中使用的距骨。”“公元前3千年，在伊拉克和印度出现6面的骰子。” 由此看来，凡是扎根很深（很古老）又很广泛（世界各地都有）的问题，解决起来都绝非易事。
病理性赌博正式见于精神病学书，不过一百年左右，这就是现代精神病学奠 基者之一Kraepelin所著的textbook of psychiatry，而在精神障碍分类系统里规定 明确的诊断标准则只是37年前的事，即美国的DSM-Ⅲ（1980年）。DSM-IV和《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》中均把病理性赌博归于冲动控制障碍条目下。新近发布的 DSM-Ⅴ（2013年）把赌博障碍划归为行为性成瘾（behavioural addiction）。
精神分析学派是第一个对病理性赌博进行解释的心理学派。病理性赌博的心理机制潜意识（指潜藏在我们一般意识底下的一股神秘力量，是相对于“意识”的一种思想。Freud认为，人类有追求满足、享受、幸福生活的潜意识），是一种与理性相对立存在的本能，是人类固有的一种动力。按照Freud的人格发展理论，赌博是生殖前期性力和攻击本能的发泄所选择的一种潜意识的取代形式，是罪恶感寻求自我惩罚的方式，是内心冲突的反复扮演，但不是冲突的解决，是强迫性手淫愿望的转换等。潜意识的能力巨大，最喜欢带感情色彩的信息，且不能进行推理。不识真假的潜意识，直来直去，易受图像刺激，一旦不分青红皂白的潜意识接受了赌博的想法，它就开始执行任务。潜意识形成后，付诸行动命令身体，降低他们的意识思维能力，不顾后果地执行赌博行为。
行为主义学派认为病理性赌博是通过巩固强化程序而习得的行为，偶然经济的获得对病理性赌博患者有很强的巩固作用。将近一半病理性赌博患者在早期都有重大经济获得，从而激励继续赌博。有学者认为其巩固强化并不在于外因，而在于内因。个体都有自己最适宜的激励水平，当环境刺激强度不足以满足个体时，便寻求更高强度的刺激以维持最适宜的激励水平。赌博具有提高激励水平的能力。而另外有些学者认为，假设行为完成机制是病理性赌博的病因学心理机制，即一旦行为成为习惯，与行动有关的刺激，不管是内部因素还是外部因素，都产生完成行为的需要，如没有完成行为，就会有强烈的不舒服体验；若继续行赌，则避免或减少心理负面状态，取而代之是愉悦体验，日复一日将进入恶性循环而难以靠意志自行摆脱赌博的习惯。
冒险性(risk-taking)是一种人格特质，指个体倾向于从事一些结果不确定的行为。冒险性过高被看作是一系列精神疾病的特征之一，如病理性赌博、注意力缺陷多动障碍等。影响冒险性的脑区包括：(1)伏隔核(Nucleus Accumbens，NAc)：NAc是介导冒险性的主要脑区之一，其活性增强与过度的冒险寻求相关。人类的fMRI研究发现，在个体做出冒险选择之前，可观察到NAc的激活。在赢得奖赏之后，NAc的激活要显著高于未获得奖赏时，表明NAc记录的是正性结果的预期；（2）内侧前额皮层(MPFC)：当一个冒险决策产生时，可以观察到个体的背侧MPFC激活，其活性与个体的冒险倾向呈负相关；（3）前扣带回(Anterior Cingulate，ACC)：ACC监视行为结果的改变，使个体的选择随之变化。个体在进行冒险选择时的ACC活性比进行保守选择时更高；(4)杏仁核(Amygdala)：杏仁核受损会导致个体的冒险倾向增加。杏仁核受损的病人在多种冒险性任务范式中均表现出比正常个体更多冒险倾向。
脑内多巴胺(Dopamine，DA)含量与个体的冒险倾向呈正相关，DA参与了编码奖赏效价的过程。DA介导了对奖赏(而不是损失)的敏感性，脑内DA水平相对较低的个体比正常个体的冒险倾向低。DA受体研究方面，纹状体D1受体密度较低的个体表现出显著的高估低概率和低估高概率的趋势，这增加了他们的冒险倾向。脑内D2/D3受体活性与个体的冒险性呈正相关。但当衡量冒险性的范式仅包含损失时，口服D2/D3受体激动剂pramipexole（普拉克索）对被试者的冒险倾向无显著影响。目前有多种技术运用在相关动物研究中，支持并补充了上述人类研究结果。DA神经元激活程度随着风险奖赏的数量增加而增加；中脑DA神经元在呈现与预测潜在奖赏相关的刺激时短暂激活。PFC中的DA释放反映着奖赏大小的变化，而在NAc中DA编码整合了与奖赏相关的多方面信息。腹腔注射DA重摄取抑制剂安非他命可能存在基线依赖效应，研究结果很不一致，需要进一步研究验证。动物的DA受体研究与人类研究类似，D1受体对冒险行为的影响较小，D2/D3受体与个体的冒险性正相关，D4受体活性与冒险倾向无显著相关。
部分参考文献：
Stopper C．Selective Involvement by the Medial Orbitofrontal Cortex in Biasing Risky，But Not Impulsive，Choice．Cereb Cortex，2014，24(1)：154-162．
awrence NS．Distinct roles of prefrontal cortical subregions in the Iowa gambling task．Cereb Cortex，2009，
Onge JRS．Prefrontal eortical contribution to risk．Based-decision making．Cereb Cortex，201l，20(8)：1816-1828．
Onge JRS．Dynamic fluctuations in dopamine effiux in the prefrontal cortex and nucleus accumbens during risk-based decision makin．J Neurosci，2012，32(47)：16880-16891．
Cocker PJ. Irrational choice under uncertainty correlates with lower striatal D(2/3)receptor binding in rats．J Neurosci，2012，32(44)：15450-15457．
