速递 卒中：不可不防 不可“错”防

5月25日，第16个“世界预防中风日”，中风又称脑卒中，其中约80%为缺血性卒中，即脑梗死，发病率高、致残率高， 是国人首位死亡原因。

所幸的是，脑梗死可防可治（主要指已溶栓、取栓为核心的闭塞血管再通+抗栓预防早期再发）

2021年5月24日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）在Stroke杂志上重磅发布缺血性卒中的二级预防临床指南（2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association），这是继2014年后，时隔7年的再次更新，将成为全球缺血性卒中诊疗的重要参考。

  以下是开篇奉送的“十大锦囊秘笈”（TOP 10 TAKE-HOME MESSAGES FOR THE SECONDARY STROKE PREVENTION GUIDELINE）

1.基于病因，精准“预防靶点”：缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者具体的治疗方案建议常取决于其亚型（Specific recommendations for prevention strategies often depend on the ischemic stroke/transient ischemic attack subtype）。因此，本指南新增加了缺血性卒中发生后诊断性检查的建议，明确缺血性卒中病因（如果可能），确定治疗靶点，以降低缺血性卒中复发的风险。 根据病因亚型的不同提供分类建议。

2.管理“三高“等危险因素：在卒中的二级预防中，血管危险因素的管理非常重要，包括（但不限于）糖尿病、戒烟、血脂，尤其是高血压的管理（including (but not limited to) diabetes, smoking cessation, lipids, and especially hypertension）。由多学科团队根据患者特点进行个体化的强化医疗管理通常效果最好。

3.求人不如求己：生活方式因素，包括形成健康的饮食习惯和体育锻炼，对于预防卒中复发很重要。建议通过低盐和地中海饮食降低卒中风险。卒中患者尤其容易缺乏锻炼和长时间久坐，鼓励在监视下以安全的方式进行体育锻炼。

4.改变患者的饮食、体育锻炼习惯，增加患者对药物依从性等行为，不仅需要简单的医生建议或手册，更需要使用行为改变理论模型、经过验证的技术以及多学科支持的策略。

5.药物不可少：除非有禁忌症，几乎所有患者均建议使用抗栓治疗，包括抗血小板或抗凝治疗。除极少数情况，通常不建议将抗血小板药和抗凝药联合使用以预防卒中复发。不建议长期使用双重抗血小板治疗，仅在非常特殊的患者中才建议短期使用双重抗血小板治疗，包括那些早期小卒中、高危短暂性脑缺血发作或重度症状性颅内狭窄的患者。

6.病由“心”生：心房颤动仍然是缺血性卒中复发常见和高危因素。如果患者没有禁忌症，通常建议抗凝治疗。针对未寻找到病因的卒中患者，通常建议进行心律监测以发现隐匿性心房颤动。

7.治疗病变血管 内外有别（1）：颅外颈动脉病是卒中重要且可治疗的病因。非致死性卒中或短暂性脑缺血发作病变同侧的严重狭窄患者，应治疗狭窄，并且多在缺血性卒中后相对较早处理。选择颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入术，应根据患者合并的特定疾病和血管解剖特征决定。

8. 治疗病变血管 内外有别（2）：在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作相应血管分布区上有严重颅内狭窄的患者，不应将血管成形术和支架置入术作为预防复发的一线治疗（should not receive angioplasty and
stenting as a first-line therapy for preventing recurrence）。应当首先考虑危险因素积极管理和短期双重抗血小板治疗。

9.小心眼，要治：自2014年版指南以来，已有多项研究评估了卵圆孔未闭对卒中二级预防的效果。目前认为某些患者经皮闭合卵圆孔是合理的：年轻的非腔隙性卒中，或者未发现其他病因的任何年龄患者。

10.经验不可靠：不明来源的栓塞性卒中患者不应当凭经验给予抗凝剂或替格瑞洛治疗，因为发现这些治疗无益。