关于进一步加强病案管理的通知

关于进一步加强病案管理的通知

各科室：

为进一步加强病案管理，便于临床及病案管理人员实际操作，根据《民法典》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》《山东省病历书写基本规范（2020年版）》《山东省护理文书书写规范》管理要求，结合我院《病案保护及信息安全应急预案》《住院病案首页填写规范》《病案分类编码质量管理制度》等制度规定，现对我院病案管理关键环节和重点质控内容进行整理，各科室立即组织学习，严格执行，医务部、护理部、门诊部及病案管理科将就各科室学习、执行情况进行专项督导，督导情况纳入科室质量考核并进行全院通报。

   一、运行病历管理

    1.医务人员严格按照要求书写并妥善保管病历资料，科室制定纸质病历及电子病历存放及保管具体措施及责任人，并落实到病历运行的各个阶段，严禁将病历资料交给患者、家属或非工作需要其他人员单独查阅或保管。

    2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，任何人员严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

    3.科室必须严格落实医疗核心制度，加强运行病历的环节质控和出院病历的科室终末质控，制定切实可行科室病历质控制度及流程，定期分析病历质控情况，持续提高病历书写水平。

    4.科室必须保持电子病历和纸质病历的高度一致性，重点加强手术病历、输血病历、疑难危重病历、死亡病历、住院时间超过30天病历、非计划再次手术病历、会诊病历、纠纷病历的管理，做到包括病程记录、医嘱单在内的所有病历资料即时打印，皮试医嘱记录皮试结果后打印，续打出现问题请及时联系信息科处理。手术室工作人员可以拒绝为未按照要求打印病历的患者安排手术。

  5.科室必须制定出院病历的回收制度，确保出院病历3日归档率100%，对3日未归档病历严格按照医院规定进行经济处罚，每份病历每超出一日罚款40元。

   二、终末病历管理

     1.科室主任为科室病历管理的第一责任人，负责本科室病历全流程管理，确保出院病历3日归档率100%。负责与病案管理科临床质控人员和编码质控人员的对接工作，对上述人员质控发现的问题立即安排科室工作人员前往病案管理科进行完善，当日完善病历不再计入科室质量考核，但对于病历质控中反复出现的同一错误病案管理科统计上报医务部纳入科室质量考核。

     2.科室护士长为科室病历回收及归档的第一责任人，参与科室出院病历回收制度制定和落实督导工作，加强与病案管理科归档上架人员对接，按照病历迁出顺序做好病历排序，确保将科室质控完成的出院病历按时上交病案管理科。病案管理科护理质控人员将对回收病历进行质控，科室护士长负责与病案管理科护理质控人员对接，并对质控发现的问题进行完善。

     3.针对出院病历尚有部分检查结果未归问题，医生整理病历时必须做出标记，科室护士长在上交病历时告知病案管理科归档上架人员，归档上架人员将相关病历暂不装订，待检查结果返回后由科室送至病案管理科，归档上架人员将检查结果放入病历，装订上架。对违反上述规定，病案管理科归档上架人员不再接收相关检查结果。

     4.畅通临床科室和病案管理科的沟通机制，加强病历书写、首页填报、病历质控、疾病编码的培训管理工作，通过培训讲座、质控反馈、医师轮岗等多种途径不断提高病历质量水平。

     三、病历复制及病历封存等特殊情况管理

1.患者权利：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。 

2.临床科室应当加强病案管理相关规定的告知工作，入院及出院护理宣教人员为第一责任人，应当明确告知患者上述权利和我院病历复制、封存的具体要求及流程。

     3.病历复制：

     3.1我院滨河院区在A1楼综合服务台提供归档病历打印服务（仅用于办理落户或医保报销），在F1楼病案管理科提供归档病历的打印及复制服务，附院院区在门诊楼二楼病案管理科提供归档病历的打印及复制服务，封存病历均在病案管科进行。

3.2患者出院10个工作日，可以申请复制病历。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（身份证或护照）;申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明及授权委托书；患者为未成年人，患儿家长申请复制病历，需携带本人有效身份证明、患儿户口簿前往办理，没有落户的患儿可以提供出生医学证明，没有办理出生医学证明的需提供患儿出院发票，如患儿家长委托他人办理，在提供上述材料同时，需要提供受委托人有效身份证明及患儿家长授权委托书；

3.3患者死亡的，申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（户口簿）；申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的授权委托书；

3.4公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,严格按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定到医务部进行审核，病案管理科负责具体执行。

3.5我院行政职能科室、临床科室借阅、复制病历资料，需进行书面申请，详细注明使用用途、使用时间、患者信息等情况，经科室主任审核签字，报医务部审核，医务部审核同意后携带申请书到病案管理科办理。

3.6运行病历复制参照病历封存流程处理。

4.病历封存

患者或其授权人提出病历封存要求，科室工作人员立即上报科室主任，科室主任或指定专人带领患者或其授权人到医务部进行对接，患者或其授权人进行书面申请，医务部审核同意后安排医务部人员、临床科室人员及患者或其授权人到病案管理科进行病历封存工作，运行病历封存复制件，归档病案封存原件，封存原件前病案管理科应留存复制件。封存的病历资料由病案管理科保管，并专门登记造册。 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施，病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

             医务部  护理部  门诊部  病案管理科

          2021年3月23日

附件1：复制病历授权委托书

附件2：院内借阅或复制病案申请表

附件3：住院病历封存申请书

附件4：住院病历封存清单 

附件1：复制病历授权委托书

复制病历授权委托书

临沂市妇幼保健院：

本人         ，身份证号码       ，于    年    月在你院住院治疗，现因      需复制病历，本人因      无法到你院直接办理，特授权委托        （身份证号码       ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任，特此授权委托。

患者签字：         （手印）日期：         

受托人签字：       （手印）日期：         

 附件2：院内借阅或复制病案申请表

院内借阅或复制病案申请表

附件3：住院病历封存申请书

临沂市妇幼保健院

住院病历封存申请

事由：因                                                         

申请封存病历（信息如下）。

患者姓名                病案号                科室               

时间范围：                                            

封存要求：□原件         £复印件   

□已归档病历   □未归档病历。

申请人（签字）：

申请时间：    年    月    日    时    分

附件4：住院病历封存清单

临沂市妇幼保健院

住院病历封存清单

20     年第     号

患者姓名                病案号                科室               

现场封存人员

医方             、              患方             、             

封存病历状态

□原件   □复印件   □已归档病历   □未归档病历

封存病历                               （阿拉伯数字+中文数字）张。

封存件保存及期限

封存件由医院负责保存。医疗纠纷已解决，或患者在封存满三年时未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可依法自行启封。

其他告知事项

根据相关法律规定，对因工作程序尚无法完成的病历资料，可以在规定时限内完成后提供再次封存，如抢救记录在抢救结束后6小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论结论记录为患者死亡后7日内完成等。

本封存清单一式两份，医患双方各一份。

医方联系电话：                  医方签字：                  

患方联系电话：                  患方签字：                  

封存时间：      年    月    日    时    分